Registre international des patients ARSACS

Inscrire un patient diagnostiqué ARSACS

C’est simple et facile de s’inscrire en ligne. Veuillez remplir le formulaire pour vous inscrire au registre international des patients ARSACS. Tous les champs marqués d’un (*) sont obligatoires.

Vous ne pouvez inscrire les renseignements personnels d'une personne au registre que si vous détenez l'autorité légale pour le faire.

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La personne diagnostiquée ARSACS que j'inscris est*
- moi-même (18 ans ou plus)
- une personne pour laquelle je détiens l'autorité légale à donner son consentement à ce que ses renseignements personnels soient inscrits dans le registre (par ex., un parent, un tuteur).

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Le patient a moins de 18 ans
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Désolé mais une personne de moins de 18 ans ne peut s'inscrire elle-même. Veuillez demander à un parent ou tuteur de remplir ce formulaire en votre nom.
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Adresse courriel #2 (optionel)
(optionel) Confirmation Email #2
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Nom du médecin du patient ARSACS
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Adresse du médecin / de la clinique où le patient a reçu un diagnostic
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays

L’inscription au registre est sur une base volontaire. En tout temps, un participant peut demander à ce que son nom soit retiré du registre ou encore ne plus vouloir recevoir de messages électroniques de la Fondation de l’Ataxie Charlevoix-Saguenay. Vous pouvez vous désinscrire par courriel à: administrateur @arsacs.com ou en écrivant à la Fondation de l’Ataxie Charlevoix-Saguenay, 1000 Sherbrooke Ouest, bureau 2100, Montréal (Québec) H3A 3G4.



1000 Sherbrooke O, bur. 2100, Montréal, QC H3A 3G4



1 (514) 370-3625
ataxie@arsacs.com

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